高額療養費の改定で合算対象基準額もアップしたのか【平成15年:事例研究より】

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平成14年10月から、高額療養費の自己負担限度額が引き上げられたと聞きます。

被保険者本人と被扶養家族など複数の利用者がいる場合、世帯合算して高額療養費を算定しますが、その合算対象基準額もアップしたのでしょうか。

【岐阜 W社】

高額療養費は、自己負担額が著しく高くなったとき、限度額を超えた分を補填する制度です。

平成14年9月月まで、一般の被保険者の限度額は「6万3,600円十(かかった医療費の)1%」でしたが、10月から「7万2,300円+1%」に変わりました。

標準報酬月額56万円以上の上位所得者の場合、「12万1,800円+1%」から「13万9,800円+1%」に改定されています。

この1%部分を、定率負担といいます。

高額療養費制度は、被保険者・家族一人ひとりのレセプト(診療報酬明細書)単位ではなく、家族で合算すれば限度額を超えるときにも適用されます。

これを世帯合算方式といいます。

ただし、個々のレセプトの金額が合算対象基準額以下だと、合算は認められません。

基準額は、従来は一般・上位所得者3万円、低所得世帯2万1、000円でしたが、今回改正で、すべて2万1、000円に統一されました。

そのほか、高額療養費には、直近12ヵ月に3回以上制度の対象となっている場合、4回目以降、限度額をダウンさせる仕組みが設けられています。

多数該当の場合の限度額は、一般の被保険者で3万7,200円から4万200円に、上位所得者で7万800円から7万7、700円にアップしました。

こちらは、1%の定率部分はありません。

【平成15年:事例研究より】

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